2027年起医院门诊药费大改：340B药报销砍到ASP减28%，Medicare病人平均一年少付900美元-北美指南

美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心，也就是 CMS，在 11 月 4 日星期三发布了 2027 年医院门诊支付最终规则。从 2027 年 1 月 1 日星期五起，医院通过联邦 340B 折扣计划买来的门诊药品，Medicare 的报销价将从平均售价加 6% 改为平均售价减 28%。CMS 估计，这一项调整 2027 年能让 Medicare 少花 43.5 亿美元，让参保病人少付 11 亿美元，合计大约 54.5 亿美元；在医院门诊部拿到这类药品的病人，平均一年能少付约 900 美元。对家里有长辈在医院门诊打化疗针、输生物制剂或者长期用高价专科药的华人家庭来说，这是一次实实在在的账单变化，值得在年底之前就弄清楚。

11 月 4 日星期三定了什么：一句话讲清新算法

先把新算法说清楚。平均售价，英文叫 Average Sales Price，简称 ASP，是 Medicare 给门诊药品定价的基准。现在，医院从 340B 计划买来的药，Medicare 按 ASP 加 6% 报销，也就是一支 ASP 为 100 美元的药，Medicare 付 106 美元。从 2027 年 1 月 1 日起，同样一支药，Medicare 只付 72 美元，等于打了七二折。病人自付的部分通常是 Medicare 核定价的一定比例，核定价下来了，自付额跟着下来，这就是平均每人一年省 900 美元的来由。

这个最终价比 CMS 今年 7 月提议的还要温和。当时 CMS 提议的是 ASP 减 33.4%，依据是今年 1 月 1 日到 4 月 7 日对医院药品实际采购成本做的一次调查，调查发现医院买 340B 药的实际成本远低于 Medicare 的报销价。最终规则改用卫生资源与服务管理局提供的 340B 最高限价数据，定在了减 28%。医院行业在征求意见阶段强烈反对，认为降价会威胁安全网医院的服务；病人权益组织则支持，认为多付的钱本来就不该由病人和纳税人承担。CMS 最后取了一个中间数，比提议的少砍了 5.4 个百分点。

这份规则的正式名称是 2027 年医院门诊前瞻支付系统与门诊手术中心最终规则，编号 CMS-1850-F，11 月 4 日发布，大部分条款 2027 年 1 月 1 日生效。同一天发布的还有 2027 年医生收费表最终规则，两份规则合在一起，构成了明年 Medicare 支付体系的大框架。

340B 是什么：医院低价买药，Medicare 却按高价报销

要理解这次调整，先要知道 340B 是什么。这是 1992 年设立的联邦计划，允许服务低收入和弱势群体的医疗机构以折扣价购买门诊药品。参加计划的医院从药厂拿到的价格有法定上限，通常远低于市场平均售价，目的是让医院用省下的钱去补贴那些不赚钱的服务，比如急诊、社区诊所和对无保险病人的照顾。

问题出在报销这一端。医院以折扣价买进药品，Medicare 却按 ASP 加 6% 全额报销，中间的差价就留在了医院手里。差价本身不违法，法律的本意也是让医院留存一部分收益去补贴公益服务。但差价越拉越大之后，争议也越来越大：批评者认为，医院拿着折扣药赚差价，病人却要按高价付自付额，等于病人和纳税人在为医院的利润买单；支持者则说，安全网医院本来就靠这笔钱维持运转，砍掉差价等于砍掉穷人的医疗服务。过去几年里，340B 计划的规模迅速膨胀，越来越多的医院加入，差价总额也越滚越大，CMS 这次动手，针对的就是这个差价。

值得注意的是，这不是 CMS 第一次动 340B。2022 年，联邦最高法院曾经推翻过 CMS 早一版的 340B 降价政策，理由是 CMS 当时没有按法定程序先做药品采购成本调查就直接降价，CMS 不得不把多扣的钱补回去。这一次 CMS 吸取了教训，先做了成本调查，再按调查结果和最高限价数据定价，程序上的短板补上了，法律风险比上一轮小得多。这也是医院团体这次没有像上次那样立刻放话要起诉的原因之一。

54.5 亿美元怎么算：谁出钱，谁省钱

CMS 公布的数字可以拆成三笔账。第一笔，2027 年 Medicare 在 340B 药品上的支出减少约 43.5 亿美元，这是纳税人省下的钱。第二笔，病人自付的药费减少约 11 亿美元，这是参保人直接省下的钱。第三笔，在医院门诊部拿到这类药品的病人，平均每人 2027 年少付约 900 美元。当然，900 美元是平均数，实际省多少取决于用的什么药、用多少次：打一两次便宜药的人可能只省几十美元，长期用高价生物制剂的癌症病人省下的可能是几千美元。

但 43.5 亿美元并不会凭空消失。法律要求这次调整必须预算中性，也就是 Medicare 总支出不能因为这项调整而减少，省下来的钱要补到别的地方去。CMS 的做法是把非药品类门诊服务的支付标准提高 7.5%，相当于把药费上省的钱转去补贴检查、手术和诊疗服务。扣掉另外一笔旧账的抵扣之后，实际涨幅大约是 5.5%。所以从医院整体收入看，这次调整更像是一次内部再分配：药费收入下来了，其他服务的收入上去了，医院总盘子没有被直接砍掉一块。

还有一笔账是医院要还的旧账。当年最高法院推翻旧版降价之后，CMS 需要补发大约 78 亿美元的款项，这笔钱要通过逐年下调门诊支付标准来收回。最终规则把每年的抵扣比例从 0.5% 提高到 2%，收回完成的时间预计在 2031 年。这个比例比 7 月提议的 3% 要低，完成时间也比提议的 2029 年晚了两年，算是 CMS 对医院行业的又一次让步。

谁受益、谁不在范围内

先说受益的人。最直接受益的是在医院门诊部接受治疗的 Medicare 参保人，特别是需要长期使用高价专科药的人：癌症化疗药、免疫治疗药物、眼科注射药、风湿免疫类生物制剂，这些药很多都是在医院门诊部输注或注射的，ASP 动辄几千美元一支，28% 加 6% 的价差换算成自付额，一个疗程就能差出上千美元。2027 年之后，同样一个疗程，账单上的药品部分会明显变薄。

但要注意三个不在范围内的群体。第一，不在医院门诊部拿药的人不受影响：在社区药房凭处方取的药走的是 Medicare Part D，与这次调整无关；住院期间用的药走住院支付，也不在这次调整里。第二，三类医院被豁免：乡村 sole community 医院、儿童医院和不受前瞻支付系统约束的癌症医院，它们的 340B 药品继续按 ASP 加 6% 报销。第三，没有参加 340B 计划的医院不受影响，它们的药品本来就是按 ASP 加 6% 报销，2027 年照旧。

对华人家庭来说，一个常见的误区需要澄清：这次降价针对的是医院门诊部的药品，不是你家门口药房的药价。如果你或者长辈的药是在 CVS、Walgreens 这类药房取的，账单不会因为这条规则变便宜；真正变便宜的，是在医院门诊部打针、输液时用的药。收到医院账单的时候，可以留意药品收费那一行有没有变化，如果医院继续按旧价收费，可以拿着 CMS 的规则向医院账单部门核对。

医院的另一本账：预算中性与 78 亿美元旧账

医院行业对这次调整的反应是喜忧参半。社区肿瘤联盟在 11 月 4 日当天就表态支持，认为这项调整缩小了医院和独立诊所之间的报销差距：同样一支化疗药，在医院门诊部打和在独立肿瘤诊所打，Medicare 付的钱长期不一样，医院拿得多，独立诊所拿得少，久而久之独立诊所被医院收购，病人只能去更贵的医院看病。这次把医院的药价打下来，独立诊所的生存空间会大一点。

但医院协会的担忧也很实在。安全网医院的账本本来就紧，340B 差价是它们补贴无保险病人和社区服务的重要财源，差价一砍，有些医院可能缩减门诊服务时间、推迟设备更新，或者把部分专科门诊关掉。CMS 的回应是两点：第一，最终定价比提议的温和，留出了缓冲；第二，非药品服务的支付提高了 7.5%，医院可以通过其他服务把一部分收入补回来。两边都有道理，最后的效果要看 2027 年医院的实际财报：门诊量有没有缩水，安全网医院的服务有没有收缩。

还有一个连带效应值得留意。340B 药品降价之后，医院采购药品的积极性可能会变化：以前买 340B 药有利可图，医院愿意多进；现在差价缩小，医院可能更倾向于让病人在院外药房取药，或者把部分输注服务转到成本更低的场所。对病人来说，这意味着就诊地点可能发生变化，治疗方案不变，但打针的地方可能从医院门诊部换成独立输注中心，账单结构也会跟着变。

不只药价：影像检查与医生诊费也动了

同一份最终规则里还有两项与华人家庭直接相关的变化。第一项是影像检查的同址同价：设在医院主院区之外的门诊部做的不打对比剂的影像检查，包括 X 光、超声、CT、核磁共振和部分骨密度检查，2027 年起按门诊支付标准的 40% 付费。CMS 估计这一项 2027 年能省约 2.6 亿美元。乡村 sole community 医院同样豁免。以后去医院下属的卫星诊所拍片子，账单可能会比以前低，但也要注意：有些医院可能因此把影像服务收回主院区，预约等待时间可能变长。

第二项是医生收费表的转换系数：2027 年参加替代支付模式的医生，每单位收费 32.95 美元，比 2026 年的 33.57 美元下降 1.83%；不参加的医生每单位 32.63 美元，比 33.40 美元下降 2.31%。医生诊费年年都是国会和 CMS 拉锯的战场，今年也不例外，社区肿瘤联盟已经公开呼吁国会出手阻止这轮降价，理由是诊所的运营成本并没有下降。门诊支付整体的上调幅度是 2.3%，由 3.2% 的市场涨幅减去 0.9 个百分点的生产率调整得出，比提议的 2.4% 略低。

规则里还留了两项信息征集，评论截止日期是 2027 年 1 月 4 日星期一。对普通家庭来说不需要去评论，但对医院和医生团体来说，这是继续争取修改的窗口，2027 年初可能还会有后续消息。

华人家庭 2027 年 1 月 1 日前核对什么

规则 2027 年 1 月 1 日星期五生效，离现在还有不到两个月，华人家庭可以按下面这张清单提前准备。第一，如果家里有长辈正在医院门诊部接受化疗、免疫治疗或者定期注射生物制剂，记下目前每次治疗的药品自付额，2027 年 1 月之后对照新账单，看有没有按新规则降下来；如果没降，先问医院账单部门，再考虑向 Medicare 申诉。第二，年底开放参保期正在进行，选 2027 年的 Medicare 计划时，可以把医院门诊药费的变化算进去：经常去医院门诊部拿药的人，选计划时要看门诊药品的自付比例，而不是只看月保费。第三，如果长辈的药是在药房取的，这次调整帮不上忙，省钱要走别的路：比如白宫 11 月 11 日的消息说，通过 TrumpRx 平台，胰岛素每月 35 美元或更低，减肥药 GLP-1 的患者今年能省 1800 美元，到 2028 年省 3000 美元；Medicare 的 GLP-1 桥接计划则让符合条件的参保人每月自付 50 美元，从 2026 年 7 月 1 日持续到 2027 年 12 月 31 日，但有体重指数和健康状况的门槛，不是人人都能参加。

第四，留意就诊地点的变化。如果医院把输注服务转到院外中心，交通和陪护安排要重新规划，尤其是住在郊区、靠家人开车接送的长辈。第五，保存好 2026 年的账单和解释函。Medicare 的账单错误并不少见，降价生效前后最容易出现新旧价格混用的情况，有原始账单在手，核对和申诉都方便得多。最后提醒一句：规则生效日是 2027 年 1 月 1 日，在此之前去医院门诊部拿药，账单仍按旧规则结算，不要以为 11 月规则一出、12 月的账单就会降价。

背景与后续：最高法院旧案、药品谈判与减肥药

把这次调整放在更大的图景里看，它是美国药品降价组合拳里的一招。同一周，CMS 还敲定了另一份最终规则，把 Medicare 药品价格谈判的大部分政策写进了联邦法规，定于 12 月 5 日生效，管的是 2029 年的价格；到 2027 年 2 月 1 日，CMS 还要再选最多 20 种药品进入下一轮谈判。谈判针对的是 Part D 和 Part B 里的高价药，和 340B 这次针对医院门诊药费的调整互相补充：一个管药厂的定价，一个管医院的报销。

白宫的另一条线是直接面向消费者的降价平台 TrumpRx，今年 2 月 5 日上线，把药厂的折扣价直接对接到病人。白宫 11 月 11 日发布全国糖尿病月致辞时说，处方药价格出现了 60 多年来最大的年度降幅，GLP-1 类药物降价幅度尤其大。这些说法来自白宫的自我总结，具体到每个病人能省多少，还是要看自己的药、自己的保险和自己的购买渠道，不能只看 headline 数字。

对华人家庭来说，2027 年的药费账本会比 2026 年复杂：医院门诊药便宜了，药房的药没变，减肥药和胰岛素走了另一条降价通道，药品谈判的果子要到 2029 年才落地。最稳妥的做法是分开算账：门诊药看 340B 新规，药房药看 Part D 计划和折扣平台，长期用药的长辈每年开放参保期重新比价一次，别让一张旧账单替你做决定。药价改革的新闻会一个接一个，真正落到自家账单上的，才是值得花时间核对的那一笔。