Part D“甜甜圈洞”还存在吗？开放参保季先搞懂新旧阶段与选计划核对清单-北美指南

很多华人家庭在帮父母选医保药计划时，都会听到一个词：甜甜圈洞。听起来像个玩笑，背后却曾经是实实在在的药费陷阱：药吃到一定量，保险的承担方式突然变了，自付一下子变重，等花够了钱，才又回到相对轻松的阶段。问题是，这个说法在今天还适用吗？如果你拿着几年前的攻略去选明年的计划，很可能被过时的阶段划分带偏。开放参保季正在进行，先把新旧规则分清楚，再谈怎么核对计划，才不容易选错。

先给结论：人们常说的甜甜圈洞，正式名称是Part D覆盖缺口。在很长一段时间里，它确实是Part D的第三个阶段。但根据现行规则，这个缺口阶段已经从2025年1月1日起取消，取而代之的是年度自付上限制度。也就是说，2026年的Part D不再有传统意义上的甜甜圈洞，2027年的计划同样沿用新的三阶段结构。理解这一点，是后面所有核对工作的前提。

旧的四个阶段：甜甜圈洞原来长什么样

要理解为什么老攻略还在流传，先要知道旧规则长什么样。过去一个日历年的Part D大致分成四个阶段。第一阶段是自付额阶段，参保人先自己承担药费，直到达到计划设定的自付额，保险才开始分担。第二阶段是初始承保阶段，参保人按共付额或按比例分担药费，计划承担其余部分。第三阶段就是覆盖缺口，也就是甜甜圈洞：当参保人和计划的合计药费达到一定门槛后，参保人的分担比例会发生变化，药费负担明显加重。第四阶段是重大灾难承保阶段，当参保人自己的累计支出达到更高的门槛后，分担比例大幅下降。

这个结构之所以让人头疼，是因为它有两个不同的累计口径在同时跑：一个是参保人和计划合计花了多少钱，决定你什么时候掉进缺口；另一个是你自己实际掏了多少钱，决定你什么时候走出缺口。很多人只盯着药房收据上的单次金额，却不知道自己处在哪一段，等到某个月药费突然变贵，才发现已经进了缺口。还有人以为缺口里的折扣就是全部，忽略了品牌药和仿制药在缺口里的计算方式并不相同，实际负担也因此和预期对不上。

旧规则下最容易踩的坑，是把缺口当成一个固定月份。实际上，缺口出现的时间完全取决于用药量和药价：药贵、用药多的人可能年中就进入缺口；用药少的人可能全年都碰不到缺口。拿别人的时间表套自己的用药情况，是没有意义的。另一个坑是只看月保费选计划，忽略了药单、药房网络和分担结构，结果保费省了一点，药费却在缺口里多花很多。

新的三个阶段：缺口取消后，药费怎么走

从2025年起，Part D的结构被改写为三个阶段，缺口阶段不复存在。第一阶段仍然是自付额阶段：参保人先承担药费，直到达到计划的自付额。不同计划的自付额可以不同，有的计划自付额较低，有的计划对某些层级的药品不设自付额，具体要看计划文件。第二阶段是初始承保阶段，参保人按计划规定的共付额或比例分担药费，计划承担其余部分，这个阶段一直延续到参保人的年度自付累计达到上限。第三阶段是重大灾难承保阶段，一旦达到年度自付上限，当年剩余时间里，参保人对承保范围内的Part D药品不再支付药费。

这个变化的关键，在于自付上限变成了一道硬封顶。过去即使走出缺口、进入重大灾难阶段，参保人仍可能要按比例继续分担一部分药费，昂贵药物的全年负担没有明确的天花板。现在的规则是，达到上限之后，承保药品的自付就停下来了。这对长期服用高价药的人来说，是最实质的改变：全年药费的最坏情况变得可以预估，而不是越吃越没有底。

以2026年为例，官方公布的年度自付上限为2,100美元，计划自付额的上限为615美元。也就是说，单个计划的自付额不能超过这个上限，但可以低于它；自付上限则是参保人当年为承保药品支付的累计封顶线。2027年的标准已经公布为自付上限2,400美元、自付额上限700美元，开放参保季选的是2027年的计划，所以核对时要用2027年的标准去算，而不是拿2026年的数字直接套用。每年标准以当年Medicare官方公布为准，计划的具体执行细节则以该计划的承保证据文件为准。

需要注意的是，上限只针对承保范围内的Part D药品。非承保药品、计划不覆盖的药品，或者不在药单上的药品，不会按同样的方式累计和封顶。这也是为什么核对药单比记住一个上限数字更重要：上限保护的是计划覆盖的药，而不是你吃的每一种药。

哪些药费算进自付累计，哪些不算

搞清楚累计口径，是判断自己离上限还有多远的基础。一般来说，算进年度自付累计的，是参保人为承保药品实际支付的金额，包括自付额阶段支付的药费，以及初始承保阶段支付的共付额和按比例分担的部分。计划为你支付的那部分，通常不算作你的自付，但它会影响你处在哪个阶段的判断吗？在新规则下，阶段的推进主要看你自己的累计支出是否达到上限，逻辑比旧规则简单，但仍要以计划的月度对账单为准。

有几类支出需要特别留意。第一类是药房折扣和优惠券。有些药房优惠、厂商优惠券或第三方资助，看起来降低了你当次的支付金额，但不一定算进官方的自付累计，具体处理方式要看计划规则和当年政策，不能默认它们都能帮你更快达到上限。第二类是保费。月保费是参保的成本，但它不计入药费的自付累计，不要把保费加进药费里去算离上限还有多远。第三类是非承保药品的支出。即使你在同一家药房买了药，只要该药品不在计划的承保范围内，相关支出一般也不会计入上限累计。

还有一个容易忽略的细节：药品的层级和药房选择会影响单次分担金额，进而影响累计速度。同一种药，在优选药房和非优选药房的价格可能不同；同一成分的品牌药和仿制药，分担比例也可能不同。如果你发现某个月的累计金额和预期差很多，先对照月度对账单上的药品名称、层级、药房和分担金额，一项一项核对，而不是先怀疑上限算错了。

对账单是这件事上最可靠的工具。每个月收到计划的药品支出说明后，花几分钟核对三件事：当月每种药的分担金额是否和药房收据一致；年初至今的累计自付金额是多少；距离上限还有多少空间。把这三个数字记下来，年底换计划时，你就有了真实的用药成本画像，而不是凭感觉估算。

开放参保季选计划的核对清单

开放参保季一般从每年的10月15日持续到12月7日，在此期间作出的变更通常从次年1月1日起生效。选2027年计划的参保人，现在核对的就是明年的规则和药单。不要只看保费，也不要只看广告里的一句话，真正决定全年药费的，是下面这张清单上的每一项。

第一，核对药单。把家里长期服用的每一种药列出来，包括药品名称、剂量、规格和每月用量，逐一确认它是否在候选计划的药单上，处在哪一个层级，是否需要事先授权、分步治疗或数量限制。药单每年都可能调整，去年覆盖的药，今年不一定还在同一个层级，甚至可能被移出药单。只确认药名在不在是不够的，层级变了，分担金额可能跟着变。

第二，核对药房。确认常去的药房是否在计划网络内，是优选药房还是普通网络药房，邮购药房的规则又是怎样的。有些计划对长期用药提供邮购优惠，有些则对特定药品要求使用指定药房。如果你习惯在某家华人药房或社区药房取药，先确认它在不在网络里，避免明年取药时才发现要换地方。

第三，算全年总成本，而不是只算月保费。把月保费乘以十二个月，加上预计的自付额、共付额和按比例分担的部分，得到一个全年估算。再用这个估算去比较不同计划，而不是用保费高低直接排序。一个保费低但药单层级高、自付额高的计划，全年总成本可能反而更高。官方的计划比较工具可以输入药品和药房信息，帮你算出这个全年估算，值得在做决定前实际跑一遍。

第四，核对特殊药品的规则。如果你或家人服用的是需要冷藏、特殊配药或高价的专科药，要格外留意计划对这类药品的药房要求、分担方式和事先授权流程。有些专科药只能通过指定专科药房配药，有些需要医生提供额外的说明材料。提前问清楚流程，比事后在药房柜台来回沟通要省事得多。

第五，核对计划变更通知。每年秋季，现有计划会寄送下一年度的变更说明，列出保费、药单、药房网络和分担结构的变化。收到这份文件后，不要直接扔进抽屉，重点看三处变化：你的药还在不在药单上、层级变没变、常去的药房还在不在网络里。这三处只要有一处变了，就值得重新比较其他计划。

第六，留出求助渠道。如果对英文文件理解有困难，或者药品情况比较复杂，可以联系当地的医疗保险咨询项目，获得免费的、不带销售目的的咨询帮助。做决定之前，把候选计划的全年估算、药单核对结果和药房确认结果写在一张纸上，带着这张纸去咨询，效率会高很多。

处方变化时，核对清单要跟着变

很多家庭的药单不是一成不变的。医生可能在秋季复诊时调整剂量、换一种同类药品，或者新增一种长期用药；也可能因为体检结果，要求把某种药从短期服用改为长期服用。这些变化如果没有同步反映到计划比较里，明年年初就可能出现意料之外的药费。比较计划之前，先把最近一次复诊的处方单拿出来，对照家里实际在吃的药，确认清单上的每一项都是最新版本，包括剂量和规格。

换药时还有一个细节值得留意：同一种成分的药品，品牌药、仿制药和授权仿制药在不同计划里的层级可能不同，分担金额也可能相差不少。医生开处方时写的是品牌名还是通用名，药房实际配的是哪一种，都会影响最终的分担结果。如果医生表示可以换用同类药品，不妨把几种备选药品都放进比较工具里算一遍，再结合疗效和耐受情况做决定，而不是只按药名直接选计划。

对于需要长期服用的药品，还要确认计划对供应天数的规定。有些计划对长期用药提供九十天供应量的邮购选项，单次分担金额和取药频率都会变化；有些计划则对特定药品设有限量，超过一定数量需要额外说明。把这些规则提前问清楚，可以避免明年因为取药次数或供应量问题来回跑药房。

最后，别忘了把今年的实际用药记录保存好。月度对账单、药房收据、医生处方调整的记录，都是明年再次比较计划时的原始材料。开放参保季每年都会来，有了连续两年的真实数据，比较时会比只凭记忆可靠得多，也更容易发现某个计划的药单变化是不是真的影响到了自己。